Continuación del debate sobre Bayes y el pronóstico en medicina. Ya se han publicado la carta que enviara Mandelman a Bunge (con la respuesta de este), un artículo aparecido en esa misma edición de la Revista Argentina de Cardiología (72,6) de noviembre-diciembre 2004 y ahora unas apreciaciones del Dr. Rosa y una respuesta de Mandelman. Con esto cierra la discusión aunque el tema no se agota. Seguiré publicando artículos sobre este tema
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 72 Nº 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2004
Al Director
En el número 4 del volumen 72 de esta Revista se publicó un debate respecto de la aplicación del teorema de Bayes en el diagnóstico médico, a raíz de la publicación de una comunicación epistolar entre el Dr. Mauricio Mandelman y el epistemólogo Mario Bunge.
En ese mismo número los Dres. Tajer y Ud. Expusieron en forma clara los fundamentos de aplicar el análisis bayesiano en el diagnóstico; por lo tanto, creo que sobre ello no hay que insistir. Pero sí me pareció conveniente destacar, y lo digo humildemente, lo que creo un error conceptual por parte del Dr. Mandelman y de Mario Bunge.
El Dr. Mandelman cita el caso de un paciente con una prueba ergométrica positiva para isquemia (en el texto original la había denominado positiva para coronariopatía). La ergometría no da resultados positivos para coronariopatía o isquemia sino alteraciones del segmento ST que interpretados dentro del contexto clínico del paciente, y es ahí donde entran a tallar los conceptos bayesianos (probabilidad pretest), pueden aumentar o disminuir la probabilidad diagnóstica de cardiopatía isquémica (probabilidad postest). Los que tenemos experiencia en clínica cardiológica hemos visto pruebas con desnivel del ST en sujetos sanos (falsos positivos) y pruebas sin desnivel del ST en sujetos con enfermedad coronaria (falsos negativos).
Por otra parte, Mario Bunge dice en su respuesta a la carta enviada por el Dr. Mandelman “el teorema de Bayes no se aplica al diagnóstico médico porque la relación enfermedad-síntoma no es aleatoria sino causal”. Es cierto que si un individuo sufre de un infarto agudo de miocardio y tiene dolor precordial la relación de ambos es exclusivamente causal: el infarto produce dolor, ¿quién lo puede dudar? Pero el error en que incurre Mario Bunge, en mi modesta opinión, es pensar que un síntoma se debe a una enfermedad dada y esto no es así, ya que el dolor precordial, por ejemplo, puede deberse a diversas enfermedades y una de ellas es la cardiopatía isquémica.
¡Cuánto más fácil (y aburrida) sería la clínica si un síntoma fuera producto de una única enfermedad y una prueba diagnóstica indicaría sin duda la patología del paciente!
No obstante, creo que fue importante dicha publicación por el debate que originó.
Dr. Antonio F. De Rosa
Respuesta del autor
El Dr. De Rosa aborda dos aspectos polémicos: uno, referido a la opinión del profesor Bunge, sobre la relación síntoma-enfermedad. Y el otro, al tema de los estudios “falsos positivos”.
En cuanto al segundo aspecto, quiero aclarar que usé el término “coronariopatía” como sinónimo de “isquemia” (que, obviamente, no es lo mismo, como ya lo había aclarado en una nota incluida en la carta publicada) para que pudiera ser entendido por su destinatario, que no es médico.
Entrando directamente en el tema, la ergometría sigue siendo un buen test para analizarlo. Pienso que el error que se comete, a veces, es evaluar como “positivas” pruebas que no lo son. Así, éstas encajan perfectamente en la aplicación del pensamiento bayesiano, cuando es baja la probabilidad pretest, porque ni la prueba es anormal ni el paciente es isquémico: un ojo avezado permite, en general, cosa que no ocurre con algunos métodos como veremos más adelante, considerar “falsamente positivas” a las “falsas positivas”. Distinto es el caso de, por ejemplo, la ecocardiografía o de la cardiología nuclear, donde ciertas, por el momento, insalvables limitaciones técnicas no dejan otro camino que informar en algunas situaciones como “positivos” estudios en los que no puede dilucidarse, con la precisión que uno quisiera, lo que realmente ocurre, pero donde hay fundamentos como para hacer un diagnóstico de ese signo y agregar así un aporte importante en el estudio del paciente, independientemente de que obligue a supeditarlo al resto del cuadro clínico y a comprobaciones posteriores. No obstante, en estos análisis, particularmente por los estudios de que se trata, no incluiría el de la probabilidad pretest, que podría dar lugar a confusión.
Volviendo a la ergometría, para los “seguidores” del teorema de Bayes, el término “falso positivo” debe reservarse a la que tiene un claro desnivel patológico del ST con una probabilidad pretest baja.
Dando por entendido que el Dr. De Rosa parte de este concepto, considera que el desnivel patológico del ST [no aclara en cuánto, pero seguramente se refiere al de “1 mm”, para decir una cifra aceptada por consenso (1)] aun cuando sea claro, habla sólo de alta probabilidad de que corresponda a isquemia y no a que la exprese. Pienso, al contrario, de acuerdo con la experiencia cardiológica, expuesta, por ejemplo, en las citadas “Normas del Consejo de Ergometría y Rehabilitación” (p. 28), que dicho desvío es un marcador de isquemia. Hecho que, estimo (ésta es la discusión), es independiente de la “probabilidad pretest”. Hablar sólo de que aumenta la “probabilidad diagnóstica de cardiopatía isquémica” nos quita una herramienta fundamental en el tratamiento y el estudio del paciente, asumiendo de este modo una actitud nihilista.
Estas pruebas “falsas positivas” han merecido un comentario de un colega que también ha trabajado mucho en el tema, como lo es el Dr. Ellestad, ya citado en la publicación anterior. (2) Opinión con la que, modestamente, estoy de acuerdo.
Dr. Mauricio Mandelman
BIBLIOGRAFÍA
1. Saglietti JH, La Greca RD, Peidro RM, Castellano JL, Angelino AA. Normatización y bases para la práctica de la ergometría y la rehabilitación. Consejo de Ergometría y Rehabilitación de la Sociedad Argentina de Cardiología; 1990.
2. Ellestad MH. Stress Testing: Principles and Practice. 1996.
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