An. Med. Interna (Madrid). Vol. 23, N° 11,
pp. 552-554, 2006.
M.
ORTEGA CALVO
Centro
de Salud Esperanza Macarena. Sevilla.
RESUMEN.
¿Tendrán las especialidades clínicas un
estatuto epistemológico de ciencia del futuro? Sí, lo tendrán mediante la
transformación de tipo continuo. El concepto clínico de exactitud es muy
posible que sea diferente gracias a las aportaciones lógico-formales de las
matemáticas, al desarrollo de la física cuántica y a las aplicaciones de la
teoría de la relatividad. La medicina basada en la evidencia está ayudando al
tránsito hacia la "exactitud científica" de las especialidades
clínicas sobre todo en el campo de la teoría de la decisión.
PALABRAS CLAVE: Ciencia, Exactitud. Medicina
basada en la evidencia. Análisis bayesiano. Especialidades clínicas. Decisión.
INTRODUCCIÓN
Los profesionales sanitarios que tratamos a
pacientes, estamos acostumbrados a comportamientos de tipo desorganizado en
algunos de ellos (1,2). Estas experiencias nos hacen dudar cuando alguien nos
intenta convencer de la naturaleza científica de nuestro ejercicio diario. La
cuestión real es saber cómo podemos cuantificar el cientifismo de la medicina
clínica y cómo podemos precisar la exactitud de respuesta ante los mismos
estímulos tanto les era diagnóstica como en el campo de la terapéutica. En
otras palabras, ¿cuál es el concepto de exactitud científica que posee aún el
médico clínico de la actualidad?.
ACLARACIONES.
La idea de ciencia en el mundo occidental recoge cuatro significados diferentes que han ido desarrollándose históricamente (3,4). La primera acepción es la de "saber hacer" (la ciencia del "navegante" o la del "tonelero"). El segundo sentido tiene un origen aristotélico y está fraguado sobre el patrón de la geometría euclidiana. Se puede considerar un equivalente de la voz griega "episteme" y se presenta como "un sistema de proposiciones derivadas de unos principios". La tercera acepción supera a las dos anteriores y contempla exclusivamente a las "ciencias positivas" surgidas en la Edad Moderna, tanto "empíricas" (física, química, biología) (5,6) como "lógico-formales" (las matemáticas) sobre todo a partir del estímulo cualitativo que supusieron para estas últimas los autores lógicos del siglo XIX y del XX (7). El método de trabajo filosófico en este caso es el método científico (2). El cuarto significado es una extensión del anterior. Trata sobre prácticas y realidades que ya no son empírico- naturales de forma estricta ni tampoco abstracto-formales, sino genuinamente humanas y sociales (lingüística, economía, historia) dando origen a un vocablo "nuevo", las ciencias humanas, ciencias sociales o ciencias culturales (3,4).
Las especialidades clínicas (medicina de
familia, medicina interna, pediatría, ginecología, cirugía general y
digestiva...) caen de lleno dentro de las dos últimas acepciones de ciencia, la
empírico-formal y la humana. En la primera porque su base de conocimiento está
radicada en la biología y en la química que son ciencias empíricas (8). En la
segunda porque la medicina clínica aunque no es todavía una ciencia humana,
sobre todo en su fase diagnóstica y terapéutica, lo será más tarde, temprano
(3,9).
ANTECEDENTES HISTÓRICOS.
Los antecedentes científicos de la medicina
clínica están sin duda en el avance que tuvieron las disciplinas básicas desde
el Renacimiento. La anatomía con las aportaciones de Andrea Vesalio
(1514-1564), la fisiología con las de William Harvey (1578-1657) y la
terapéutica con las de Paracelso (1493-1541), por citar algunas. En el terreno
estrictamente clínico merecen recordarse Thomas Syndenham (1624-1689), a
Hermann Boerhaave (1668-1738) y a Georg Ernst Stahl (1659-1734) por su labor
sistematizadora (10). En cierta forma fueron los introductores del concepto
clasificatorio en la embrionaria "ciencia" clínica. En el siglo XIX
apareció la figura singular de Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), a
quien por su labor crítica sobre las sangrías (un tratamiento muy utilizado en
su tiempo para toda clase de problemas) se le imputa un papel profético de la
medicina basada en la evidencia (11).
CONCEPTO DE EXACTITUD Y TEORÍA DE LA MEDIDA
¿Serán las especialidades clínicas más
exactas en el futuro? Es fácil aventurar que sí. Pero creemos que el camino
será largo (quizás de unos dos siglos) y sobre todo que será un recorrido de
tipo continuo ("paso a paso"). Hemos de plantearnos ahora otra
pregunta. ¿El concepto de exactitud (4,5) al que queremos que lleguen las
especialidades clínicas en el futuro será el mismo que tenemos ahora?
Posiblemente no. Quizás sea un concepto diferente.
El concepto de exactitud científica que
manejamos en la actualidad los clínicos es un concepto de naturaleza "euclidiana"
o si nos permiten "aritmética". El concepto de exactitud que
manejan las ciencias lógico-formales (las matemáticas) y la física en la
actualidad es un concepto de diferente naturaleza y menos rígido. Contribuyeron
a ello una serie de investigadores de finales del siglo XIX y del siglo XX (7).
Merecen citarse entre otros a Gottlob Frege, Georg Cantor, Bertrand Russell,
Von Neuman y Kurt Godel. Ellos liberaron a las matemáticas de la rigidez
euclidiana clásica para transformarlas en transacciones lógico-formales en
donde el valor aritmético del número no es decisivo. Profundizar en esta idea
se sale claramente de los límites de este trabajo, pero quien quiera hacerlo
puede consultar las obras de Mosterín (7, 12, 13). Se postula también desde
hace años la existencia de una "aleatoriedad" intrínseca a la
aritmética, basándose en elementos de programación informática y de
termodinámica clásica (14, 15).
Si nos asomamos a la física, la revolución
quizás haya sido más ostensible. En un corto período de tiempo, el que fue
desde el año 1900 hasta el año 1905 ocurrieron dos hechos trascendentales para
la historia de la ciencia que trastocaron la idea de exactitud en la medida. El
primero fue la aparición de la física cuántica ideada por Max Planck y el
segundo la aparición de la teoría especial de la relatividad de Albert Einstein
(16). Tratar en este lugar los conceptos de "quanta", de función de
onda o de la curvatura del espacio- tiempo también excede claramente los
límites de este artículo (16). Ambas aportaciones fueron fundamentales para la
erosión del concepto euclidiano de exactitud en la teoría de la medida física
(5).
ESTADÍSTICA BAYESIANA Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
Thomas Bayes no aquilató bien antes de
fallecer la influencia que dos siglos más tarde iba a tener su ensayo sobre la
probabilidad condicionada. Tratar en este lugar las aportaciones de Blas
Pascal, de Ferdinand Laplace o de Quetelet al concepto de probabilidad
sanitaria excede también los límites de este artículo (11). La medicina clínica
de finales del siglo XX hubiera sido otra sin el teorema de Bayes. El
desarrollo de la epidemiología moderna de los factores de riesgo o de la teoría
del ensayo clínico habría sido diferente.
Había tanta información biomédica a
principios de la década de los noventa que los internistas y los epidemiólogos
de la Universidad MacMaster de Canadá tuvieron que avisar a sus futuros
residentes de que la formación que iban a recibir allí iba a ser "escéptica
y crítica" (17,18) frente al aluvión de datos y experimentos recogidos
en la bibliografía. Mediante las técnicas de la epidemiología clínica, se iban
a buscar los hallazgos más fuertes en las diferentes especialidades y se iban a
crear protocolos de decisión en base a ellos. Acababa de nacer la MBE que tan
buenos resultados ha estado provocando en la medicina clínica en los últimos
años a pesar de las críticas filosóficas que se le pueden imputar (17). La MBE
ha de tener en cuenta al paciente, sus inclinaciones y sus preferencias (18,19),
dándole un matiz claro de ciencia humana a la medicina clínica.
UNA TEORÍA CRÍTICA DE LA MEDICINA CLÍNICA
Seriguer Escofet refiere (20) que: "la
aparente contradicción entre la reivindicación de una teoría científica para la
práctica clínica y el reconocimiento de la imposibilidad de una práctica
exclusivamente científica es lo que justifica y define una teoría crítica de la
medicina clínica". Pensamos que cuando existan los instrumentos que
permitan sortear esa contradicción, la medicina clínica será científica. Es
curioso que las especialidades clínicas gozan en la actualidad de un estatus no
científico y que están esperando su revolución en sentido kuhniano de la
palabra para transformarse en ciencia normal (21). Pero esa revolución será
continua, no será a nuestro entender una revolución discreta. Con ello no nos
atribuimos ninguna originalidad. William Whewell (1794-1866) creía hace muchos
años en la progresión permanente de las ciencias mediante la analogía del río y
sus afluentes (16,22).
EL FUTURO
Nosotros creemos que las especialidades
clínicas alcanzarán un estatuto epistemológico de ciencia en un futuro más o
menos cercano (Tabla I). Se conseguirá gracias a la depuración filosófica de su
teoría crítica (20), gracias al cambio en la naturaleza del concepto clínico de
exactitud (transitando desde el euclidiano al lógico- formal y del
newtoniano al cuántico -relativista), gracias a la propia inercia en el
desarrollo de las diversas especialidades (10,16), gracias a la implantación
del modelo de decisión probabilística (11) y finalmente gracias a la
introducción de la epidemiología clínica dentro de los programas de formación
de pre y postgraduados (23). Parece, no obstante, que falta camino por
recorrer. Reid y sus colaboradores expusieron a finales de los 90 que menos de
5% de los médicos tomaban decisiones con arreglo a criterios cuantitativos
propios de la epidemiología clínica (24). Falta todavía algo de tiempo para la
transformación definitiva.
TABLA I
RAZONES POR LAS QUE LAS ESPECIALIDADES
CLÍNICAS SERÁN CIENTÍFICAS EN EL FUTURO
-Depuración filosófica de su teoría crítica.
-Transformación del concepto clínico de
exactitud.
-Inercia propia de su desarrollo histórico.
-Implantación del modelo de decisión
probabilístico.
-Introducción definitiva de la
Epidemiología Clínica.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Goldberger AL, Rigney DL, West BJ. Caos y
fractales en la fisiología humana. Investigación y Ciencia (edición española)
1990; 163: 30-38.
2. Trilla A. El caos y la predicción médica.
Med Clin (Barc) 1998; 110:619-620.
3. Moradiellos E. Las caras de Clío. Una
introducción a la Historia. Madrid: Siglo Veintiuno de España Editores. S.A.
2001. p. 21-48.
4. Bueno G. Teoría del cierre categorial.
Introducción General. Siete enfoques en el estudio de la Ciencia. Volumen I.
Oviedo: Pentalfa; 1992.
5. Omnés R. Filosofía de la ciencia
contemporánea. Barcelona: Idea Books. S.A. 2000. Strathern P. El sueño de
Mendelèiev. De la alquimia a la química. Madrid: Siglo Veintiuno de España
Editores. S.A. 2000.
7. Mosterín J. Los lógicos. Espasa Forum.
Madrid: Espasa Calpe S.A. 2000.
8. Sierra Bravo R. Tesis doctorales y
trabajos de investigación científica. Thomson. Madrid: Paraninfo S.A. 2002. 5ª
ed.
9. Starfield B. Atención Primaria. Equilibrio
entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Masson. S.A. 2001.
10. Laín Entralgo P. Historia de la Medicina.
Barcelona: Salvat Editores S.A. 1978.
11. Almenara Barrios J, Silva-Ayçaguer LC,
Benavides Rodríguez A, García Ortega C, González Caballero JL. Historia de la bioestadística:
la génesis, la normalidad y la crisis. Cádiz: Quórum Editores; 2003. p. 52-54.
12. Mosterín J. Conceptos y Teorías de la
Ciencia. Colección Ensayo. Madrid: Alianza Editorial S.A. 2000.
13. Mosterín J. Ciencia viva. Reflexiones
sobre la aventura intelectual de nuestro tiempo. Espasa Forum. Madrid: Espasa
Calpe S.A. 2001.
14. Chaitin GJ. Aritmética y azar.
Investigación y Ciencia (edición española) 1988; 144: 44-50.
15. Chaitin GJ. Ordenadores, paradojas y
fundamentos de las matemáticas. Investigación y Ciencia (edición española)
2003; 322: 28-35.
16. Losee J. Introducción histórica a la
filosofía de la ciencia. Alianza Universidad. 1ª ed. 7ª reimp. 2000.
17. Ortega Calvo M, Cayuela Domínguez A.
Medicina Basada en la Evidencia: Una crítica filosófica sobre su aplicación en
Atención Primaria. Revista Española de Salud Pública 2002; 76: 115-120.
18. Guyatt G. Preface. In: Guyatt G, Rennie
D, editorss. User’s Guide to the Medical Literature. Essentials of Evidence
Based Medicine Clinical Practice. AMA Press. USA; 2002. p. XV-XX.
19. Hanning G, George J. Teaching
Evidence-based Medicine in a small rural Family Practice Office. Fam Med 2003;
35: 241-242.
20. Soriguer Escofet F. ¿Es la clínica una
ciencia? Madid: Ediciones Díaz de Santos. S.A. 1993. p. 35-49.
21. Mosterín J, Torretti R. Diccionario de
Lógica y Filosofía de la Ciencia. Voces “ciencia normal” y “cientifismo”.
Madrid: Alianza Editorial. S.A. 2002. p. 89-90.
22. Whewell W. History of the Inductive
Sciences. New York: Johnson Reprint Corp; 1847.
23. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.
Epidemiología Clínica. Aspectos Fundamentales. Masson. William & Wilkins.
España. S.A. 2ª ed. 1998.
24. Reid MC, Lane DA, Feinstein AR. Academic
calculations versus clinical judgments: Practicing physicians’ Use of
quantitative measures of test accuracy. Am J Med 1998; 104: 374-380.
Comentarios