Acta
Médica Peruana 2001; XXVIII: 35-38.
ARTÍCULO
ESPECIAL.
Miguel
Bixquert Jiménez.
Nota.
Éste trabajo es la ampliación de la conferencia «Medicina basada en la
evidencia», pronunciada por el Dr. M. Bixquert el 4 febrero 1998 en el Colegio
Oficial de Médicos de Valencia.
"Pocos años ha de transcurrir antes de que se
conozca que la fisiología no puede dar un paso sin el auxilio de las ciencias
físicas, entonces adquirirá del rigor de su método, la precisión de su lenguaje
y la certeza de sus resultados. La medicina, que no es más que la fisiología
del hombre enfermo, seguirá una marcha análoga y se elevará en breve al mismo
grado de perfección".
François Magendi (1783-1855).
INTRODUCCIÓN.
A
menudo se dice que la Atención Médica es el arte de tomar decisiones sin tener
previamente toda la información necesaria. Cuando tratamos un enfermo, los
médicos nos enfrentamos con dos problemas: 1) tener que elegir una terapia
antes de conocer que enfermedad es la que presenta, lo que ocurre con
frecuencia en situaciones de urgencia, y 2) incluso cuando la enfermedad es
finalmente reconocida, debemos elegir entre diversas opciones de tratamiento,
cuyos resultados no son predecibles a priori. En consecuencia, debemos deducir
que la incertidumbre es intrínseca a la práctica de la medicina lo cual es más
ajustado a la realidad de señalar que la medicina no es una ciencia exacta o
que es una mixtura de ciencia y arte.
Aunque
en el desempeño de nuestra profesión los médicos aprendemos a manejarnos frente
a situaciones que implican algún grado de incertidumbre, la realidad es que
este aprendizaje es empírico, ha sido autodidacta y en las mejores condiciones
sólo es parcial, porque aún los médicos más expertos raramente no llegan a
hacer un total maestría.
Se
dice que el mejor aliado del profesional sanitario en cualquier situación
clínica es el razonamiento deductivo (tabla 1), es decir, aquel en el que una
proposición más general enuncia la predicción de conductas más particulares,
aunque no es posible seguir un curso lógico de pensamiento cuando los hechos
esenciales no son conocidos. Pero lo que procuramos enseñar en referencia al
método (del griego, «por el camino») científico, es la superioridad del
razonamiento inductivo o newtoniano, el que infiere de conductas particulares
las proposiciones más generales, y a su vez sirven para formular hipótesis de
conductas en áreas de fenómenos diferentes. Éste razonamiento tiene un
problema, el de que la representatividad no está presente en la inducción, por
lo que la generalización puede no ser válida al no estar suficientemente
comprobada.
Tabla
1. Diferencias entre razonamiento deductivo e inductivo
Deductivo
|
Inductivo
|
|
Inferencia de
|
Proposiciones generales
|
Conductas parciales
|
Propone leyes
|
Particulares (tiene un sentido
descendente)
|
Mas generales (El sentido es
ascendente)
|
Representatividad presente
|
Posible
|
No (generalización no valida)
|
Deseable como método científico
ortodoxo
|
No, en general
|
Si, en general
|
Por
tanto, un método que ayude a razonar en situaciones de incertidumbre es el
complemento ideal al razonamiento deductivo. Este método se llama análisis de
toma de decisiones. El análisis de toma de decisiones emplea a su vez dos
herramientas básicas: a) la teoría de las probabilidades, que se apoya
esencialmente en la lógica bayesiana, y b) la teoría de las utilidades, cuya
expresión práctica habitual es la elaboración de un árbol de decisiones o
algoritmo.
El
teorema de Bayes, publicado en 1763, se utiliza para calcular una probabilidad
diagnóstica (que el autor llamaba «probabilidad posterior») partiendo de la
aparición de síntomas y signos, y los resultados de las pruebas complementarias
(que pueden tener a su vez distintas sensibilidad y especificidad). Dicho de
otra manera, se aplica para conocer la probabilidad de una enfermedad en un
paciente, o grupos de población con características determinadas.
El
teorema de Bayes, en esencia, se formula de la siguiente manera:
Probabilidad Posterior = Razón de
Probabilidad x Probabilidad Previa.
Utilizando
el teorema de Bayes como motor de inferencia en la construcción del programa
informático empleado en el análisis del valor predictivo de los datos clínicos
en los pacientes con sospecha de enfermedad colonica. Siles et al del Servicio
de Digestivo de la CS «La Fe» de Valencia, han obtenido un modelo predictivo
para calificar a los pacientes según la trascendencia de su colopatia. Este
modelo clasificó adecuadamente en los grupos «presencia» y «ausencia» de
neoplasia colorectal a cerca de 70% de los pacientes, pudiéndose predecir que
su aplicación permitiría anticipar la necesidad más urgente de exploración
endoscópica en estos pacientes. Es un elegante ejemplo de aplicación de la
lógica bayesiana en el análisis de toma de decisiones, que ha demostrado que
las variables más útiles para diferenciar la patología neoplásica colorectal de
las restantes fueron la edad superior a 50 años, existencia de rectoragia,
pérdida de peso, ausencia de episodios similares entre los antecedentes del
enfermo y falta de mejoría en su evolución reciente.
Un
algoritmo, árbol o diafragma de decisiones, es un dispositivo gráfico
representa un proceso consistente en una secuencia ordenada de pasos, en el que
cada uno de ellos depende del resultado del precedente; dicho de otra manera,
refleja la presentación de las eventualidades y decisiones en el orden en que
pueden ocurrir.
En
este análisis de toma de decisiones los médicos reflexivos suelen plantearse,
en definitiva, una serie de cuestiones capitales en el cuidado de los enfermos:
1.-¿Cómo
puedo llegar a ser más eficiente cuando considere las posibles causas de los
problemas de mis enfermos?.
2.-¿Cómo
conseguir reflejar de manera óptima toda la información que he obtenido durante
la realización de la historia clínica?.
3.-¿Cómo
puedo interpretar e integrar la información diagnóstica nueva?.
4.-¿Cómo
tengo que seleccionar el test diagnóstico más apropiado en este paciente concreto?.
5.-¿Cómo
debo elegir entre varios tratamientos posibles, ninguno de los cuales es
absolutamente eficaz, ni está totalmente exento de riesgos?.
Una
de las mayores dificultades en la práctica de la clínica médica es pretender
que un intelecto individual sea capaz de resolver por sí mismo la serie
continua de problemas que debe afrontar en el quehacer diario. Por ello, el
análisis de toma de decisiones debe ayudar a desarrollar lo más completa y
satisfactoriamente posible la capacidad de razonamiento personal. Además, el
análisis de toma de decisiones requiere la utilización consciente y razonada de
las mejores pruebas científicas disponibles para poder adoptar las
determinaciones adecuadas en el manejo diagnóstico- terapéutico de pacientes
concretos. Este aspecto es al que se refiere la medicina basada en la evidencia
(MBE), cuya definición más sencilla sería: «es la consecución de cuidados
médicos basados en el conocimiento científico demostrado y en prácticas
clínicas previamente válidas».
¿QUE ES LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS?.
La
traducción española más adecuada para «evidence», término muy usado en los
medios legales y judiciales, sería testimonio, demostración o prueba, es decir,
haría referencia a la base objetiva de una afirmación. En este sentido «to give
evidence» sería revelar o declarar. Por ello lo correcto sería hablar de
medicina basada en la demostración, pero el amplio y reciente empleo de los
términos de la traducción literal ha sancionado su uso. En castellano
«evidente» o «poner en evidencia» (del latín «videre» = «ver»), sería algo que
se ve por uno mismo, sin necesidad de intermediarios o terceras personas.
La
MBE es un instrumento que utiliza el conocimiento científico validado, que dan
la epidemiología y la investigación clínica, para conseguir los mejores
cuidados médicos posibles en nuestros pacientes, y a la vez procurar una
autoinformación médica continuada, basada en los problemas clínicos diarios.
Esta explicación práctica, que a mi modo de ver es fundamental, es más asequible
y menos tediosa que otros programas de formación o reciclaje más formales o
estructurados, y devuelve la responsabilidad del mantenimiento y avance de los
conocimientos científicos al propio profesional que nos retiene y emplea.
Es
un enfoque novedoso por dos razones: 1) enfatiza que toda las decisiones acerca
del diagnóstico, pronóstico y tratamiento, deben estar basadas en pruebas
sólidas, provenientes de la mejor investigación clínico epidemiológica posible,
y 2) previene sobre las decisiones basadas únicamente en experiencia propia, y
ante todo el llamado «ojo clínico», y también sobre las extrapolaciones
literales a la clínica humana de los datos obtenidos en la investigación básica
o deducidos de la fisioterapia pura. Un ejemplo nos ayudará a comprender esto:
aunque desde el punto de vista fisiopatológico la enfermedad por reflujo
gastroesofágico es una disfunción motora, la MBE ha demostrado que el
tratamiento anti sector potente es significativamente superior al procinético,
cuya aplicación sería lisa y llanamente la consecuencia lógica del trastorno
fisiopatológico.
La
práctica de la MBE requiere la
integración rigurosa de las mejores evidencias clínicas externas disponibles,
obtenidas a partir de la investigación sistemática, con la maestría clínica
individual, lo que debe reflejarse en tres grandes aspectos:
1.-La
exactitud y precisión de los métodos diagnósticos: anamnesis, exploración
física y resultado de las pruebas complementarias.
2.-El
poder de los marcadores pronósticos.
3.-La
eficacia (máxima eficacia con el empleo óptimo de los recursos disponibles) y
seguridad de los regímenes terapéuticos, preventivos, curativos
rehabilitadores.
Para
poner un ejemplo plantearemos una pregunta general de relevancia clínica, con
varias subdivisiones. La pregunta general es: ¿tendrán algún impacto en la
asistencia a mi paciente los resultados de los exámenes complementarios que voy
a solicitarle?, y las subdivisiones serían:
1.-¿Es
la reproductibilidad del examen complementario satisfactoria en el ámbito en
que me desempeño?.
2.-¿Es
la interpretación de la prueba complementaria (analítica o de gabinete)
satisfactoria en mi ámbito?.
3.-¿Son
aplicables los resultados a mi paciente?.
4.-¿Modificarán
estos resultado de alguna manera el tratamiento del paciente?.
5.-¿Obtendrá
los pacientes algún beneficio pronóstico del examen complementario?.
Es
precisamente la práctica de la MBE la que progresivamente invalida las pruebas
diagnósticas y las estrategias terapéuticas previamente aceptadas, y las va
sustituyendo por otras nuevas más exactas, eficaces y seguras. De hecho, en
estrictos términos de MBE cada una de las intervenciones médicas en el proceso
del enfermar (diagnóstico, terapéutica, pronóstico, etcétera.) podría
clasificarse en :
1.-Intervención
basada en demostraciones procedentes de ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
El valor del procedimiento de intervención se ha establecido de manera
significativa en uno o más ECA, o revisiones de ECA (meta análisis).
2.
Intervención con evidencia no experimental pero suficientemente convincente; no
está basada en ECA, pero o bien son de validez obvia, si hubiesen implicado la
comparación con placebo se hubiera considerado no ética (por ejemplo, valor de
la reanimación cardiopulmonar en caso de parada cardiorrespiratoria).
3.-Intervención
sin evidencia probada, o no convincente.
¿POR QUÉ ES NECESARIA LA MBE?.
La
necesidad de tomar decisiones clínicas basándose en la MBE, por lo tanto
emplearla, está fundamentada en cinco razones principales:
1.-
Porque constantemente están surgiendo nuevos tipos que evidencias que
significan cambios importantes en la forma de diagnosticar, tratar y evaluar el
pronóstico de nuestros enfermos.
2.-
Porque aunque necesitamos esta prueba, no somos capaces de conseguirlas. Las
razones de esto último son varias: a) no tenemos tiempo para obtenerlas, b) no
tenemos medios, c) los libros y revistas que consultamos están desfasados o mal
organizados.
3.-
Porque como consecuencia de lo anterior nuestros conocimientos (que se van
olvidando o no se actualizan) y nuestro rendimiento profesional se van
deteriorando con el tiempo.
4.-
Porque los programas tradicionales de educación médica continuada (cuando
existen y son accesibles), no mejoran significativamente el rendimiento clínico.
Además ha sido demostrado que precisamente los que reclaman educación médica
continuada son los que menos la necesitan.
5.-
Porque se ha demostrado que el aprendizaje clínico fundamentado en la MBE
mantiene al día a quienes lo practican. Éste aprendizaje se basa en un programa
que desarrolla tres puntos: a) llegar a convertirnos en alumnos de la MBE
autodirigidos y para toda la vida, b) saber buscar, encontrar y aplicar la MBE
producida por otros, y c) aceptar los protocolos de práctica médica cimentados
en la MBE. La consecuencia final sería llegar a desarrollar (o colaborar en
ello) protocolos propios basados en la MBE.
LA PRÁCTICA DE LA MBE.
Para
poder aplicar la MBE se necesitan una serie de requisitos iniciales (tabla 2)
como la MBE se basa en los enfermos, para su aplicación hay que aprender a
formular bien preguntas adecuadamente construidas, específicamente
fundamentadas en las tareas centrales de la práctica clínica (tabla 3), es
decir, que hagan referencia a manifestaciones clínicas, causas y mecanismos de
las enfermedades, posibles diagnósticos: definitivo y alternativo (diagnóstico
diferencial), métodos para alcanzar el diagnóstico seleccionando las pruebas
complementarias, basándose en consideraciones de precisión, comodidad,
aceptación seguridad costo, tratamiento inicial, pronóstico y evolución,
prevención y finalmente enseñanza del caso y autosuperación de los problemas
encontrados.
Tabla 2.-Requisitos iniciales
para poder aplicar la MBA.
1.
Maestría clínica: dominio de las técnicas de la semiología y buenos
conocimientos de fisiopatología, nosología y farmacología.
2.
Humildad y honestidad para reconocer las lagunas y desfases en el conocimiento
científico, y poder llegar a superarlas.
3.
La práctica de un aprendizaje continuo, autodirigido, basado en los problemas
clínicos que a diario presentan nuestros enfermos.
4.
Suficiente entusiasmo para aprender disfrutando.
Tabla 3.-La práctica de la MBE
requiere formular preguntas bien construidas acerca de la clínica médica del
día a día.
1.
¿Cómo recoger y reflejar los datos?.
2.
¿Cómo interpretar los datos que vamos obteniendo?.
3.
¿Cómo identificar las causas en función de probabilidad y susceptibilidad al
tratamiento?.
4.
¿Cómo ordenar las posibles causas en función de probabilidad, gravedad y
susceptibilidad al tratamiento.
5.
¿Cómo seleccionar mejor las pruebas complementarias analíticas o de gabinete, a
realizar en el enfermo?.
6.
¿Cómo calcular la probable evolución y anticipar las posibles complicaciones a
corto o largo plazo?.
7.
¿Cómo elegir las mejores estrategias terapéuticas y preventivas?.
8.
¿Cómo mantenerse al día?.
En
esencia, las preguntas clínicas bien formuladas, que son los fundamentos de la
MBE, contienen cuatro elementos: 1) el paciente (el problema de interés), 2) la
intervención que se va considerar, sea diagnóstico, tratamiento, pronóstico,
etc. 3) una intervención con la que comparar, y 4) aquellas variables que
evalúan los resultados que tienen un interés clínico: exactitud de las pruebas
complementarias, impacto sobre la calidad de vida del paciente, posibilidad de
prevención o corrección completa de la causa del enfermo, pronóstico o corto
plazo, etcétera.
La
MBE significa un planteamiento racional, lógico, pero en numerosas ocasiones su
aplicación no es fácil. En las condiciones habituales de la práctica clínica,
cuando tratamos de formular preguntas susceptibles de respuesta, pueden surgir
tres problemas principales, que podemos resumir de la manera siguiente:
1.-
No se sabe bien por dónde empezar, bien porque el enfermo es complejo, bien
porque el clínico está confundido.
2.-
Se tienen problemas para formular buenas preguntas porque se carece de
suficientes conocimientos o no se tiene maestría clínica.
3.-
Se tienen más preguntas que tiempo. Como éste suele ser el problema más
frecuente, la posible solución podría pasar por valorar ordenadamente los
puntos siguientes: a) ¿qué pregunta es la más importante para el bienestar del
enfermo?, b) ¿qué pregunta es la más fácil de contestar en el tiempo de que se
dispone?, c) ¿qué pregunta es la más interesante para el clínico?, y d) ¿qué
pregunta tiene más posibilidades de aparecer en el quehacer clínico?.
ENSEÑANZA DE LA MBE.
La
ausencia de la MBE tropieza, a su vez, con una serie de obstáculos que impiden
su difusión y su práctica. Éstas barreras a la sección de la MBE pueden
clasificarse en tres grupos:
1.-Obstáculos
de personalidad:
-
Pueden ser muy difícil o imposible abandonar el autoritarismo.
-
Se tienen pocas habilidades para la valoración crítica y la autocrítica.
-
Es difícil cambiar la inercia de actuación o una rutina cómoda, que proporciona
falsa seguridad.
2.-Obstáculos
de formación:
-
En general gustan las respuestas rápidas y fáciles.
-
No se saben definir bien los objetivos que se persiguen.
3.-Obstáculos
de la propia MBE:
-
No se ha sabido explicar y los conceptos de la MBE son vistos con escepticismo.
Siempre «flotan en el aire» dos preguntas clave: al usar la MBE, ¿estamos
analizando el mismo problema de siempre pero con nuevas herramientas?, y ¿son
estas herramientas las que de manera definitiva nos permitirán hallar la mejor
solución al menor coste?.
-
Para muchas de las preguntas que nos planteamos no hay en él momento actual
evidencia de calidad. Muchos diseños experimentales han sido planteados de
manera que son incapaces de responder las preguntas que nos han originado.
La
MBE además, tiene que sufrir ciertos malentendidos, que provienen de una mala
comprensión de sus planteamientos o de una lectura apresurada o sesgada de sus
fundamentos. Estos malentendidos son: 1) la MBE no tiene en cuenta la
investigación básica, 2) el conocimiento de la fisiopatología de las
enfermedades no juega un papel en la MBE, 3) la MBE tiene poco en cuenta los
aspectos estándar de la formación clínica, como son la perfección del examen
físico, y 4) la MBE no tiene en cuenta la experiencia clínica y rechaza
vigorosamente la intuición personal. El propio Sackett ha hecho gran énfasis en
la maestría clínica del que practica la MBE como rasgo principal para su
aplicación. Las bases de la maestría clínica son los conocimientos anatomo-
fisiológicos y el dominio de la semiología y la nosología.
La
pregunta final sería: ¿éste es un enfoque sólo académico?, ¿estamos aplicando
la MBE en las actuaciones de la práctica clínica actual? Pese a todo lo dicho,
y en contra de opiniones de hace 20-25 años, entre ellas la del propio
Cochrane, hay datos recientes que demuestran que más del 80% de las
intervenciones médicas, al menos en pacientes hospitalizados, se basan en
evidencia contrastada con ECA o lo suficientemente convincente (figura 1). Por
tanto, a pesar de reconocer la desigual impregnación de esta manera de practicar
la medicina en diferentes ámbitos de actuación, la rapidez de su difusión y
desarrollo exponencial en las comunidades médicas, permiten augurar un próximo
futuro muy brillante.
Correspondencia:
Miguel Bixquert
Avda. de Campanar, 37 pta 12
46009 Valencia.
BIBLIOGRAFÍA.
1.-
Carcas, A,J. Impactos de los ensayos clínicos en la práctica clínica,
Investigación Clínica Biomédica, enero-marzo, 1997, número 21.
2.- Ellis
J, Mulligan L. Rowe J. Sacketh DL. La
medicina general en los pacientes hospitalizados se basa en evidencias. Lancet
(edición española), 1995; 27:382-5.
3.-
Evidence-Based Medicine Working Group. La medicina basada en la evidencia. Un
nuevo enfoque para la ausencia de la práctica de la medicina. JAMA (edición
española), 1997:15-21.
4.-
Gol JM. Bienvenidos a la medicina basada en la evidencia. JAMA (edición
española) 1997:5-14.
5.-
Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. A
basic science for clinical medicine. Boston; Little Brown & Co. 1985
6.-
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W., Haynes RB. Medicina basada en la evidencia.
7.-
Siles S, Garrigues V. Ponce J, Gálvez C, Berenger J. A alnálisis del valor
predictivo de los datos clínicos en pacientes con sospecha de enfermedad
colonica. Rev. Esp. Enf Digest 1997; 89-445- 50
8.- Smith
R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 333-1062-8
9.- Sox
HC, Blatt MA, Higgins MC, Marton KL. Medical Decision Making. Boston; Butterworth-Heinernann,
1988
10.-
Spiegelhalter DJ. Statiscal methodology for evaluating gastroinstestinal
symptoms. Clin
Gastroenterol 1985; 14-489-515.
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